Медицина и мировые ресурсы

В далеком 1992-м в США шла очередная предвыборная кампания. Джордж Буш-старший, действовавший президент и победитель в холодной войне, конкурировал за президентский пост с Биллом Клинтоном.
Мне тогда запомнился один из тезисов предвыборных выступлений Буша: одним из своих главных достижений он называл тот факт, что в годы его президентства средний житель США потреблял столько же мировых ресурсов, сколько 72 (семьдесят два) жителя Индии.
Годы спустя мне на глаза попалась наглядная иллюстрация к этому тезису: рассказ американского доктора, выходца из Индии, озаглавленный "The Cost of Medicine" и опубликованный в солидном медицинском журнале.
Противоречие, очерченное доктором в этом рассказе, думаю, не утратит актуальности никогда.

Тем, кто им заинтересуется, но недостаточно владеет английским языком, рискну предложить собственный перевод этого рассказа.

[Продолжить чтение]ЦЕНА МЕДИЦИНЫ

Shyam K. Bhat, MD

Ann Intern Med. 2003;139:74-75.

Совершенно очевидно, что эта больная умирает. Девяносто два года, "множественные заболевания" - настолько множественные, что мой усталый разум интерна с трудом позволяет мне даже просто перечислить их на утренних обходах. "Метастатический рак толстой кишки в анамнезе, диабет, выраженная деменция, прогрессирующая сердечная недостаточность..." Но семья пациентки желает, чтобы было сделано «все, что возможно», - и мы делаем свое дело грамотно и тщательно. Лечащий врач рекомендует больной МРТ для уточнения причины внезапной слабости в мышцах конечностей - и я выписываю соответствующее назначение, запускаю его в работу. Это уже стало для меня рутиной - назначать направо и налево дорогостоящие исследования, не задумываясь об их цене. Уже пропало то чувство изумления и благоговения, которое охватывало меня в первые дни моей карьеры врача в Соединенных Штатах. Это был какой-то "медицинский Диснейленд" - столько диагностических и лечебных процедур, сколько пожелаешь. И никаких пределов в этом парке удовольствий, сэр! И я назначал их все - МРТ, КТ, ПЭТ… - это была "медицина больше, чем жизнь".

Но отчего-то сегодня, назначая очередную томографию и глядя в угасающие глаза этой девяностодвухлетней старухи с умирающим телом, которое ни за что не смогут спасти все эти тысячедолларовые назначения, я возвращаюсь мыслями к тому мальчику...

Однажды ночью в Индии я, студент-медик, дежуривший в приемном покое ("casualty", как его называют в нашей стране), мирно спал в комнате, которую я делил с интерном, когда нас разбудил громкий стук в дверь. Правительственный госпиталь не мог позволить себе оснастить дежурную службу пейджерами, и методом выбора для экстренной связи был Рамаппа, служитель, которого посылали будить врачей, когда в приемный покой поступал больной. Этот способ связи был несколько раздражающим, особенно в два часа ночи, но зато надежным - никаких отговорок вроде "мой пейджер не сработал". Я поднялся, с зудящими лицом и головой: несколько комаров ухитрились пробраться сквозь дырки в москитной сетке, и в тусклом свете я видел, как они вьются вокруг, вялые от пресыщенности.

- Что там? - сонно спросил интерн.

- В приемный покой обратился мальчик, доктор. Он чувствует себя плохо и просит помощи.

Рамаппа обладал способностью сообщать нам ничего не значащие сведения с таким видом, как будто это была клиническая информация крайней важности.

Идем в приемный покой. В углу на каменной скамье сидит мальчик, одетый в оборванную хлопковую рубаху не по росту и синие выцветшие шорты. Его костлявые ноги тощи и исцарапаны, босые ступни не достают до земли. Жидкие каштановые волосы, печальное лицо, живот торчит из-под выступающих ребер. Эта маленькая приемная комната используется для ожидания, а когда много работы - как смотровая и даже как малая операционная. Двери нет - для комнат с такими широкими арками и окнами без стекол не делают дверей - и запах дезинфектанта здесь, в прохладном ночном воздухе не так силен. Мотыльки порхают вокруг яркой лампы на крыше, слышен легкий топоток бандикутов, бегающих по потолочным балкам. В соседней комнате, отделенной от этой небольшим коридором, лежит мужчина, привязанный крепкими джутовыми веревками к одной из десятка коек. Он громко вскрикивает в атропиновом психозе; атропин он получил как антидот на инсектициды, выпитые им днем.

"Любовная трагедия, доктор", - пояснил мне Рамаппа раньше.

На соседней койке сидит Шиварама, другой служащий, назначенный следить за привязанным больным.

Мальчик тихонько сидит, глядя на мотыльков. Шиварама закуривает "бииди" - индийскую самокрутку - и наблюдает, как мы, пытаясь перекричать вопли привязанного, разговариваем с мальчиком.

Он рассказывает, что живет в соседней деревне и убежал из дома после того, как его в четвертый раз за эту неделю избила мачеха.

Я вижу синяки на его руках, груди и спине - черно-красные, как будто мальчик участвовал в Холи - празднике, где люди кидают друг в друга цветной пудрой, отмечая первый день сезона сбора урожая.

- У меня сахарная болезнь, доктор, - говорит он. Интерн поручает мне заняться мальчиком и отправляется в соседний бокс - туда только что вкатили очередного пациента, сбитого грузовиком.

- Мне делали уколы от повышенного сахара в крови, - продолжает мальчик на беглом хинди, - а два месяца назад моя мать умерла, и отец женился заново. У его новой жены двое детей, и теперь на мои уколы нет денег. - Он безучастно глядит на красно-ржавый пол. - Меня рвало весь день, доктор, и теперь я чувствую, что вот-вот упаду в обморок.

Я осторожно осматриваю его, боясь пальпировать слишком грубо: от недоедания его кости выглядят хрупкими и ломкими. Беру пульс: частый, нитевидный. Его рот пересох, дыхание - со сладковатым запахом диабетического кетоацидоза.

- Достаточно ли ты ешь?

- Она говорит, что кормить надо здоровых детей, сэр. Поэтому львиную долю съедают мои сводные брат и сестра. Кормить меня - переводить пищу впустую, потому что я скоро умру от сахарной болезни.

Продолжая осмотр, я спрашиваю, сколько ему лет.

- Восемнадцать, - отвечает он.

Юность этого мальчика прошла под знаком болезни и недоедания - рост и развитие замедлены, он выглядит не старше двенадцати.

Определяю сахар крови: 664. Определить электролиты нет возможности - лаборатория за сегодняшний день уже израсходовала нужные реактивы.

- У меня высокий сахар, да? - взглядывает он на меня. - Если бы я не болел, я бы мог пить сладкий, сладкий сок каждый день, правда, доктор? Мама иногда давала мне сок из свежих апельсинов, пока не умерла...

Я рассеянно киваю, занятый мыслями о его состоянии. Ясно, что он срочно нуждается в инфузионной терапии и инсулине. "Я беру его в палату, чтобы госпитализировать", - сообщаю я интерну. Помочь нам с каталкой некому, и мы идем в палату для взрослых пешком, мальчик от истощения и жажды еле волочит ноги. Но дежурный клерк в палате говорит, что она переполнена – ни одного места. Через его плечо я вижу людей, заполонивших все имеющиеся койки, а некоторые расположились на матрасах, постеленных на полу в узких проходах.

Я решаю поместить мальчика в детскую палату. "Говори, что тебе шестнадцать!" - наставляю я его. Я знаю, что правила приема ужесточены и в детскую палату принимают только тех, кому еще нет восемнадцати.

- Сколько тебе лет? - спрашивает дежурный клерк в детской.

- Ему шестнадцать, - отвечаю я.

- Нет, я хочу, чтобы мальчик сам ответил. - Клерк смотрит на меня в упор, затем поворачивается к мальчику: - Я спрашиваю, сколько тебе лет?

- Э-э... - Его большие черные глаза полны тревоги, страха перед этим Человеком-Из-Большого-Города, перед большим незнакомым зданием больницы.

- Отвечай на вопрос, тебе говорят! - тычет в мальчика авторучкой клерк, раздраженный его промедлением.

- Восемнадцать, сэр, - тихо произносит мальчик.

- В таком случае - никакой госпитализации. Прошу прощения, доктор, но Вы привели сюда взрослого, и мы не можем его принять. Он - взрослый, - заявляет дежурный, снова тыча в мальчика авторучкой.

Я знаю: здесь, в этом старом правительственном госпитале, оказывающем помощь индийским беднякам, бюрократия превыше всего. Но клерк, упершийся в какие-то мелкие правила, когда в опасности человеческая жизнь, приводит меня в ярость.

- Послушайте, этот мальчик нуждается в неотложной помощи, в противном случае он неминуемо умрет. В палате для взрослых нет мест - вот почему я привел его сюда.

Но клерк снова качает головой:

- Нет, мы его не примем, он - взрослый.

- Мне наплевать, взрослый он или нет! - кричу я в бессильной ярости. - Если Вы его не примете, я пойду к суперинтенданту и доложу ему, что Вы отказали в госпитализации больному, находящемуся в критическом состоянии!

- Можете обращаться к суперинтенданту - он скажет Вам то же самое, что и я, - пожимает плечами клерк. - Или умрет этот мальчик, сэр, - или, если я приму его, умрет очередной ребенок, потому что у нас в палате не будет места. - Он взглядывает на мальчика с подобием сочувствия. - Что я могу сказать, доктор... здесь всегда больных больше, чем коек. Простите.

В молчании мы возвращаемся в приемный покой, расположенный возле больничных ворот. Длинная мощеная дорога пустынна, тусклые фонари по бокам пронзают тьму. Время от времени раздается карканье просыпающихся ворон - скоро утро. Мальчик бредет молча, то и дело утирая сопли рукавом своей длинной рваной хлопковой рубахи.

Проводив мальчика до ворот, я вручаю ему все деньги, которые нашлись у меня в карманах - пятьдесят рупий, что-то около одного доллара. Он знает, что этого хватит лишь на однодневную порцию инсулина, - но глаза его загораются, и он берет деньги с тихим "спасибо..."

Большего я сделать не могу. Я смотрю, как он проходит через большие железные ворота, мимо ожидающих снаружи рикш. Он пропускает автобус и осторожно переходит дорогу. Я слежу за ним, пока он не исчезает во мраке.

Внутри меня - печаль и пустота, и это удивляет меня. Постоянно я вижу боль и страдание - люди каждый день умирают оттого, что у них нет денег на лекарства и обследования. И сейчас это непривычное горестное ощущение странно - но, как давно забытое одеяло, оно согревает меня. Всякое человеческое чувство, даже горе, пробуждает нас от оцепенения равнодушия - я не понимал этого до сегодняшнего дня. Вдруг я осознаю, что успокаивающее тепло моей печали исходит из отчаяния этого мальчика. Такой эгоизм с моей стороны приводит меня в замешательство, и я решаю выкинуть поскорее эту историю из головы и возвращаюсь в свою комнатку - немного поспать, пока Рамаппа снова не постучит в дверь.

В тот же день, позже, тело мальчика доставили в больничный морг патрульные полицейские.

- Мы нашли его лежащим там, на лужайке, сэр. Похоже, он выпил очень много стаканов сока вон в том магазинчике. Уж не знаю, где он взял деньги, бедный попрошайка...

Я в последний раз гляжу на мальчика. Его ноги попрежнему исцарапаны, тело в синяках, - но с закрытыми глазами, с исходящим от него запахом апельсинов, он кажется обретшим, наконец, свой покой.

И вот сейчас я сижу в ординаторской с кондиционированным воздухом, сияющими компьютерами и новенькими гладкими столами - и пытаюсь прогнать от себя мысли о том мальчике, назначая очередное обследование девяностодвухлетней старухе с угасающим разумом и умирающим телом. Обследование ценой в две тысячи долларов, на которые можно было бы купить много, очень много инсулина...